Όνομα *

Επώνυμο *

Τηλέφωνο *

Email *

Ποιες είναι οι προσδοκίες σου από τις συνεδρίες και από το πώς θα είναι δομημένες;

Σύντομη περίληψη του προβλήματος

Τι το κάνει χειρότερα; Τι επιδεινώνει την κατάσταση;

Εάν δεν είχες αυτό το πρόβλημα, πώς θα ήταν διαφορετική η ζωή σου;

Υπάρχει οτιδήποτε σχετικό με την κατάσταση που θα ήταν χρήσιμο να γνωρίζω;

Τι χόμπι και ενδιαφέροντα έχεις;

Τι σε σταματάει να κάνεις την αλλαγή που επιθυμείς;

Τι θα είναι διαφορετικό στη ζωή σου όταν θα αλλάξεις;

Πώς θα επηρεάσουν αυτές οι αλλαγές την οικογένεια και τους φίλους σου;

Ποιες είναι οι μεγαλύτερες επιτυχίες σου έως σήμερα;

Κάνεις κάποια ιδιαίτερη διατροφή ή δίαιτα (χορτοφαγία, vegan, pescatarian, paleo ή άλλο); Για πόσο χρονικό διάστημα;

Εάν το πρόβλημα σχετίζεται με το βάρος ή τη διατροφή: ποιο είναι το βάρος σου;

Εάν το πρόβλημα σχετίζεται με το βάρος ή τη διατροφή: ποιο είναι το ύψος σου;

Κατάγραψε τυχόν προβλήματα υγείας (αναιμία, διαταραχές θυρεοειδούς ή άλλα).

Κατάγραψε τυχόν σημαντικές ιατρικές ή χειρουργικές επεμβάσεις και νοσηλείες.

Κατάγραψε όλη τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνεις αυτή την περίοδο.

Πόσο αλκοόλ καταναλώνεις περίπου την εβδομάδα;

Καπνίζεις; Εάν ναι, πόσο και από πότε;

Κάνεις χρήση άλλων ουσιών, φαρμάκων ή σκευασμάτων;

Πλήρης διεύθυνση (τόπος διαμονής, οδός, περιοχή, Τ.Κ.)

Ημερομηνία γέννησης

Ημερομηνία συμπλήρωσης

Επάγγελμα

Οικογενειακή κατάσταση (έγγαμος/η, άγαμος/η, διαζευγμένος/η, σε σχέση ή άλλο)

Ποιος άλλος ζει μαζί σου;

Ονοματεπώνυμο συγγενικού / φιλικού προσώπου *

Τηλέφωνο συγγενικού / φιλικού προσώπου *

Ονοματεπώνυμο για την αποδοχή των όρων συνεδριών *

Ημερομηνία αποδοχής όρων *

Υπογραφή — γνωρίζω και συμφωνώ με τους όρους συνεδριών *